Пандемія грипу А (H1N1 Каліфорнія) в жовтні грудні 2009 року мала свої особливості. По перше, вона охопила значну кількість населення України, перебігала з тяжким станом хворих та величезними ускладненнями, що призвело до значної кількості смертельних наслідків.

Під час епідемії грипу в жовтні грудні 2009 року в Україні було чітко визначено, що медики мали справу зі спалахом сезонного грипу в поєднанні з грипом А (H1N1). Особливо складною ситуація виявилась у Західній Україні, де спостерігали найвищу захворюваність та летальність від пневмоній [1].

За даними МОЗ України [2, 3] станом на 22.11.2009 року в державі було 1,6 млн. хворих, госпіталізовано 95 тисяч осіб, виписано із стаціонарів 20147 пацієнтів, котрі були госпіталізовані з приводу пневмоній, померла 381 особа, з них 44 — в Івано Франківській області.

Характерним для цих пневмоній було те, що вони починалися як інтерстиційні запалення, які є однією з підгруп серед дифузних паренхіматозних захворювань легень. Це гетерогенна група непухлинних уражень легень з дифузним ураженням легеневої паренхіми з її структурною патологічною перебудовою.

Інтерстицій є простором між базальними мембранами епітеліальної вистилки альвеол та ендотеліальних клітин капілярного русла, що розташовані в міжальвеолярних перетинках, і є первинною анатомічною мішенню пошкодження в патогенезі інтерстиційних пневмоній. Словосполучення "інтерстиційна пневмонія" характеризує переважне втягнення в патологічний процес саме легеневої паренхіми з різними комбінаціями фіброзу та запалення, на відміну від ураження повітроносних просторів, що характерно для банальної бактеріальної пневмонії [4].

Здатність вірусів до реплікації в основному в нижніх дихальних шляхах визначає клінічний перебіг вірусної пневмонії з розвитком дистрес синдрому, що розглядається як стадійний процес: 1 стадія — первинно інтерстиційного набряку легенів; 2 стадія — формування гіалінових мембран; 3 стадія — набряково геморагічний синдром; 4 стадія — синдром щільної легені.

За даними літератури та власними спостереженнями (О.М.Радченко і Ю.М.Панчишин, 2009),клінічно можна визначити 4 стадії перебігу гострого респіраторного дистрес синдрому (ГРДС):

Матеріали і методи. Нами проаналізовані медичні карти 17 померлих пацієнтів, що перебували на стаціонарному лікуванні в міській лікарні No1 м.Івано Франківська. Аутопсії проведені в централізованому патологоанатомічному відділі ОКЛ м.Івано Франківська. Основна маса (13 осіб) — люди у віці 20 45 років, з них 13 жінок та 4 чоловіки. Всі вони померли від постгрипозної пневмонії. Перебіг захворювання був блискавичний. 14 з них знаходились в стаціонарі від 1 до 4 днів, та тільки троє більше тижня.

При аналізі медичних карт з'ясувалось, що клінічна картина постгрипозних пневмоній характеризувалась загальною слабкістю, задухою, ціанозом, головним болем, болями в грудній клітці, сухим кашлем. Фізикальні дані скудні. Перебіг захворювання був атиповим, а саме — часто після гіпертермії наступало зниження гарячки, покращення загального стану, позитивна динаміка лабораторних даних. Проте, на фоні "благополуччя" рентгенологічно спостерігалась негативна динаміка, причому наростання патологічних змін відбувалось так швидко, що зобов'язувало робити рентгенологічне обстеження через 1 2 дні. Негативна динаміка простежувалась на фоні комплексної антибіотико терапії (2 3 препарати різних груп). У всіх 17 померлих знайдено гостру тотальну, субтотальну, одно або двобічну серозно фібринозно геморагічну пневмонію, набряк легень. Крім того відмічено поліорганну недостатність.

Рис.1. Інтерстиційний набряк із макрофагальною інфільтрацією міжальвеолярних перетинок (ГРДС І ст.). Десквамативно геморагічна пневмонія.

Рис.2. Десквамативно серозно геморагічна пневмонія з ГРДС ІІ ст

Рис.3.a. Рентгенограми правої половини ОГК пацієнта Н., 27 р. в динаміці. Cправа в нижньому легеневому полі посилення легеневого малюнку за рахунок периваскулярної, перибронхіальної інфільтрації

Рис.3.б. Рентгенограми правої половини ОГК пацієнта Н., 27 р. в динаміці. Рентгенограма через 4 дні. В нижніх відділах справа масивна інфільтрація легеневої тканини без чітких контурів, що зливається з тінню кореня. Зниження прозорості реберно діафрагмального синусу

Патоморфологічно при гострій грипозній пневмонії спостерігається ураження інтерстицію й внутрішньоальвеолярних просторів. В інтерстиції міжальвеолярних перетинок, у сполучній тканині, яка оточує бронхи, судини, ацинуси, часточки та сегменти розвивається набряк із незначно вираженою лімфоцитарно макрофагальною інфільтрацією. Інтерстиційний набряк є початковим проявом розвитку ГРДС (рис. 1). В подальшому виникає гіаліномембраноз, що різко порушує газообмін і приводить до гіпоксемії. Уражена легеня певний час залишається пневматизованою, оскільки альвеоли вільні від ексудату. Ураження внутрішньоальвеолярних просторів призводить до розвитку дрібно та середньовогнищевої десквамативно ексудативної пневмонії. За характером ексудату — це серозно геморагічно фібринозні пневмонії (рис. 2).

Рентгенологічно процес починається з посилення та деформації легеневого малюнку в нижніх відділах. З'являються в великій кількості лінійні тіні, зникає їх радіальна направленість. Картина нагадує "матове скло". У початковій стадії зміни найчастіше локалізувались в нижніх відділах однієї або обох легень, корені легень слабо реагують на гостру інтерстиційну пневмонію, інколи спостерігається тяжистість.

Буквально через день два приєднуються паренхіматозні інфільтрати. Рентгенологічно виникають осередки та інфільтрати малих та середніх розмірів, які в подальшому зливаються в субтотальні — тотальні затемнення. Рентгенологічна картина наростає швидко та міняється щодня.

Приводимо як приклад виписку з медичної карти пацієнта Н., 27 років, який поступив в МКЛ No1 м.Івано Франківська з діагнозом: негоспітальна правобічна нижньочасткова пневмонія. При поступленні подавав скарги на кашель, підвищення температури тіла до 39 о С, виражену загальну слабість. Стан середньої важкості. Легеневий звук приглушений в нижніх відділах справа, дихання жорстке в нижніх відділах. Проведено динамічне рентгенологічне обстеження (рис. 3, а,б).

Висновки.Таким чином, особливостями постгрипозних пневмоній, що супроводжували пандемію грипу A (H1N1) можна вважати торпідний початок захворювання, який змінюється блискавичним розвитком подій з інтерстиційним ураженням легень, розвитком гострого дистрес синдрому та полі органної недостатності.

ЛІТЕРАТУРА:

РЕЗЮМЕ. В статье освещены особенности клинической картины, рентгенологических и патоморфологических из менений при постгриппозных пневмониях, которые сопровождали пандемию гриппа в Украине (2009 год). Проанализированы медицинские карты 17 умерших пациентов. Выявлены атипические клинические проявления постгриппозных пневмоний с развитием дисстресс синдрома, быстрая (в течении 1 2 дней) негативная рентгенологическая динамика. Рентгенологические изменения менялись от усиления и деформации легочного рисунка до развития острой интерстициальной пневмонии и отека легких. Патоморфологические изменения характеризовались поражением интерстиция и внутриальвеолярных пространств.

Выводы. Таким образом, особенностями постгриппозных пневмоний, которые сопровождали пандемию гриппа А (Н1N1) можно считать торпидное начало заболевания, которое сменяется молниеносным развитием событий синтерстициальным поражением легких, развитием острого дисстресс синдрома и полиорганной недостаточностью. Ключевые слова: постгриппозная пневмония, острый респираторный дисстресс синдром, рентгенологические особенности.

RESUME. The features of clinical presentation , roentgenological and pathomorpholigical changes at post influenzal pneumonias which accompanied the pandemic of flu in Ukraine (2009 year) are lighted up in the article. Medical cards of the 17 dead patients were analysed. The atypical clinical displays of post influenzal pneumonias with development of disstress syndrome, rapid (during 1 2 days) negative roentgenological dynamics were educed. Roentgenological changes from strengthening and deformation of pulmonary picture to development of sharp interstitial pneumonia and pulmonary edema changed. Pathomorphological changes were characterized by the strike of interstitium and intraalveolar spaces.

Conclusions. Thus, the features of post influenzal pneumonias which accompanied the pandemic of flu A Н1 N1 can be counted rapid beginning of disease which turns to quick development of events with the interstitial strike of lungs, development of sharp disstress syndrome and polyorganic insufficiency. Key words: post influenzal pneumonia, sharp respiratory disstress syndrome, roentgenological features.