Проблема діагностики й лікування травма­тичних ушкоджень колінного суглобу зали­шається гострою дотепер. Про це свідчить значна кількість робіт, присвячених травмі колінного сугло­бу, що з'явились останнім часом. Актуальність проб­леми внутрішньосуглобових ушкоджень колінного суглобу обумовлена тенденцією до зростання за­гальної кількості хворих. Однією з причин цього є більш активні заняття спортом, постійне зростання тренувальних навантажень. За даними статистики, 75% меніскектомій виконується у спортсменів. За даними літератури, 52% травм колінного суглобу от­римані під час занять спортом. Природно, що найбільша їх кількість припадає на найактивніші роки життя — 3-5-е десятиліття.

У клінічній діагностиці ушкоджень колінного суг­лобу є ряд проблем, про що свідчать 42,5% непра­вильних доопераційних діагнозів розриву меніску. Однаковий механогенез травми різних структур коліна веде до досить високого відсотку комбінова­них ушкоджень у ньому. Так, наприклад, розриви менісків в 16-20% випадків зустрічаються разом з пошкодженням передньої хрестоподібної зв'язки, а остання взагалі травмується ізольовано тільки в 18% спостережень.

Виявляється, що чим більше ушкоджень менісків і сумково-зв'язкового апарату в одному суглобі, тим нижча точність клінічного діагнозу. При наявності комбінованих розривів виникає заплутаний симпто- мокомплекс, розібратись в якому без допомоги до­даткових методів дослідження дуже складно.

У нашій країні інтерес до діагностики травматич­них пошкоджень суглобів і коліна, в тому числі, за до­помогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) ви­ник відразу після початку її клінічного використання.

Рис.1. Хворий С., 19 років

МРТ обстеження виконано у 102 пацієнтів зі скаргами зі сторони колінного суглобу. Пацієнти були у віці від 14 до 74 років, з них 45 (46% ) чо­ловіків та 55 (54%) жінок.

Обстеження хворих включало опитування, облік об'єктивних та лабораторних (у разі госпіталізації) даних, місцевого статусу. В 24 випадках (24%) була виконана стандартна рентгенографія колінного суглобу в 2-х проекціях. В подальшому проводило­ся МРТ дослідження.

Після відповідної підготовки, 17 пацієнтам вико­нано артротомію пошкодженого суглоба. Опера­тивне втручання здійснювалось в терміни від 1 до­би до 2-х тижнів після томографії. Інформація з протоколів операцій порівнювалась з даними клінічного обстеження та МРТ дослідження.

Класифікація ушкоджень колінного суглобу.

Колінний суглоб — це система, яка складається з елементів, що знаходяться у певних внутрішніх зв'язках, і тільки рівновага у взаємодії цих еле­ментів забезпечує довге існування артикулюючих поверхонь суглоба без проявів дистрофічних змін. Навіть невелика аномалія має свої наслідки і приз­водить до певного дисбалансу сил, що діють у суг­лобі, до біомеханічної невідповідності, децентрації чи до нестабільності суглобу.

Ушкодження колінного суглобу поділяються, в першу чергу, на відкриті і закриті. Серед закритих пошкоджень колінного суглобу розрізняють: забій, гемартроз, травматичний синовіїт, пошкодження менісків, схрещених, колатеральних зв'язок і зв'язок надколінника (мал.14), перелом міжвирост- кового підвищення великогомілкової кістки, хворо­ба Гоффа (травматичне пошкодження жирового тіла і крилоподібних складок колінного суглобу). Механізми травми можуть бути різноманітні, в ос­новному прямий — удар, непрямий — різкий пово­рот тулуба при фіксованій кінцівці.

Рис.2. Хвора В., 32 роки

Клінічні симптоми: біль, обмеження рухів, збіль­шення суглоба в об'ємі, наявність рідини, симптом балотування надколінка і ін.

Передня хрестовидна зв'язка (рис.1,2) Із загальної кількості пацієнтів, які були направлені до нас з підозрою на ушкодження (частковий надрив, розрив і т.д.) передньої хрестовидної зв'язки (27 пацієнтів), ми підтвердили діагноз у 24-ох з них.

Основуючись на широко застосовувану кла­сифікацію Американської медичної асоціації, при МРТ розрізняють наступні групи пошкоджень зв'язок:

1. Напружений (тонкий) розрив в центральному відділі зв'язки. Структурні зміни тільки всере­дині зв'язки. На Т1 і Т2 ЗЗ наявна підвищена інтенсивність, основна маса волокон інтактна, зовнішня конфігурація непошкоджена (незміне- ний контур, товщина, довжина).

2. Частковий розрив. Підвищення інтенсивності сигналу на Т1- і Т2 ЗЗ і потовщення зв'язки (міжзв'язковий набряк, геморагія, можлива псевдопухлина), нерівність контуру і волокон, або часткова їх перерваність.

3. Повний розрив. Виражене підсилення інтенсивності сигналу, відсутність непереривності, потенціальне вкорочення, відхилення від звичайного напрямку, можлива псевдопухлина.

Рис.3. Хворий М., 33 роки Рис.4. Хворий Р., 43 роки

До критеріїв повного розриву передньої хрестовидної зв'язки відносять:

1. Прямі ознаки:

повний розрив всіх волокон;

аномальний хід хрестовидної зв'язки;

інтракапсулярна псевдопухлина як прояв гематоми.

2. Непрямі ознаки:

гострий кут задньої хрестовидної зв'язки, так звана ангуляція задньої хрестовидної зв'язки;

феномен "висувного ящика" у вигляді зміщеннядопереду великогомілкової кістки;

контузійні зміни задньолатеральної частини верхньої суглобової поверхні великогомілкової кістки і передньої латеральної частини латерального виростка стегна, так звана "цілуюча контузія".

Критерії неповного розриву передньої хрестовидної зв'язки:

стоншення передньої хрестовидної зв'язки (товщина менше 10,0 мм);

перилігаментозна псевдопухлина, зв'язана з гематомою при наявності інтактних волокон;

підвищений сигнал на Т2 ЗЗ всередині зв'язки з залишками інтактних волокон.

Задня хрестовидна зв'язка(рис. 3, 4)

З підозрою на ушкодження (розрив) задньої хрестовидної зв'язки до нас поступило 11 пацієнтів, діагноз був підтверджений у 9 ох випадках.

МРТ семіотика ушкоджень задньої хрестовидної зв'язки:

підвищення сигналу на Т2 ЗЗ всередині зв'язки (фокальне або генералізоване);

неоднорідність внутрішньої структури (розпливчастість, часткові розриви);

зміна діаметру (фокальне або генералізоване потовщення, стоншення);

зміна зовнішнього контуру (непостійний, частковий або повний розрив контуру);

зміна напрямку ходу зв'язки (більш виражене викривлення, рідко перегини і розширення);

навколозв'язкові зміни (крововиливи, випіт в синовіальну сумку, потовщення синовіальної мембрани, псевдопухлина, зумовлена гематомою);

краєвий відрив кісткового фрагменту, особливо в місці прикріплення задньої хрестовидної зв'язки до великогомілкової кістки;

стегново великогомілкове зміщення.

При МРТ розрізняють такі ж варіанти пошкодження зв'язки, як і при пошкодженні передньої хрестовидної зв'язки (міжнародна класифікація пошкоджень зв'язок Американської медичної асоціації):

1. Напружений, тонкий розрив (І ст.);

2. Частковий розрив (ІІ ст.);

3. Повний розрив (ІІІ ст.).

Колатеральні зв'язки (рис. 5, 6)

Приблизно 45 пацієнтів поступили до нас з підозрою на розрив колатеральних зв'язок, а лише у 37 випадках ми виявили його.

МРТ ознаки пошкодження колатеральних зв'язок колінного суглобу:

підвищення сигналу на Т1 і Т2 ЗЗ всередині зв'язки (фокальне або генералізоване);

неоднорідність внутрішньої структури (розпливчастість, часткові розриви);

зміна діаметру (фокальне або генералізоване потовщення, стоншення);

зміна зовнішнього контуру (непостійний, частковий або повний розрив контуру);

зміна напрямку ходу зв'язки (більш виражене викривлення, рідко перегини і розширення);

паралігаментозні зміни у вигляді випоту прилягаючої підшкірної клітковини с можливим поширенням на підколінний м'яз (підвищення інтенсивності сигналу на Т2 ЗЗ і зниження — на Т1 ЗЗ).

МРТ класифікація практично та ж сама: напружений (тонкий) розрив, частковий і повний. При двох останніх стадіях ймовірний відрив колатеральних зв'язок від меніска.

Меніски (рис. 6-10)

З 75 пацієнтів, що поступили до нас з підозрою на розрив менісків, ми виявили його у 72.

В залежності від механізму пошкодження меніску, розрізняють наступні типи:

ізольоване травматичне пошкодження (зустрічається рідко);

супутні травматичні пошкодження менісків (переломи в колінному суглобі, комплексні капсульно зв'язкові пошкодження);

вторинний відрив, який пов'язаний з дегенеративними змінами меніска.

МР ознаки пошкодження менісків:

І ступінь: невиражена центральна дегенерація — зміни визначаються всередині меніска і проявляються підвищеною інтенсивністю сигналу, без зв'язку з порожниною суглобу;

ІІ ступінь: розповсюджена центральна дегенерація — більш широка зона підвищеної інтенсивності сигналу всередині меніска, може мати лінійну форму, без зв'язку з порожниною суглобу;

ІІІ ступінь: розрив меніска — підвищена інтенсивність сигналу всередині меніска з розривом контуру внутрішньосуглобового простору, може поєднуватися зі зміною положення фрагментів меніска або "сходинчастою" деформацією контуру (так званий симптом "зарубки").

Рис.5. Хворий М., 29 років Рис.6. Хвора С., 30 років

Рис.7. Хворий Л., 44 роки.

Рис.8. Хворий К., 53 роки

Рис.9. Хворий С., 19 років

Рис.10. Хвора В., 22 роки

Класифікація зв'язок по класах (Табл.1)

Градація змін сигналу меніска при МРТ (за Stoller):

Клас 0: меніск виглядає як структура з од норідною низькою інтенсивністю сигналу.

Клас І: округлої форми ділянка патологічної інтенсивності всередині меніска, що не розповсюд жується на верхню або нижню суглобову поверхню;

Клас ІІ: лінійної форми ділянка патологічної інтенсивності всередині меніска, що не розпов сюджується на суглобову поверхню;

Клас ІІІ: лінійної форми ділянка патологічної інтенсивності всередині меніска, що розповсюд жується на суглобову поверхню (ІІІа — на одну по верхню і ІІІb — на обидві поверхні).

Види хондральних і субхондральних пошкоджень (Табл.2)

Орієнтація розривів меніска:

горизонтальна площина;

вертикальна площина;

коса площина;

комплексний розрив з орієнтацією в декількох площинах.

Розрізняють наступні типи розривів меніска (за Trillat):

початковий розрив (повздовжній розрив заднь ого рогу);

вертикальний розрив;

розрив по типу "ручки лійки";

горизонтальний розрив;

периферичний розрив;

ампутуючий розрив;

розділення меніска і капсули (меніскокапсуляр не розшарування);

радіальні розриви.

Рис.11. Хворий М. 15 років

Рис.12. Хворий С., 54 роки

Рис.13. Хворий Д., 32 роки Рис.16. Хвора Г., 29 років

Рис.14. Хвора У., 31 рік Рис.17. Хворий Я., 28 років

Рис.15. Хвора П., 55 роки Рис.18. Хворий Я., 28 років

Рис.11. Хворий М. 15 років

Рис.12. Хворий С., 54 роки

Субхондральні пошкодження (рис.11 13)

Такий вид пошкодження був нами виявлений у 18 випадках з 23 ох, яким було попередньо вистав лено субхондральне пошкодження.

Результати дослідження. В результаті деталь ного аналізу МР томограм у 102 хворих було виявле но такі нозологічні одиниці: розрив зв'язок над колінника — в 2 ох випадках (приблизно 2%), розрив колатеральних зв'язок — у 37 випадках (36%), роз рив передньої хрестовидної зв'язки — 24 випадки (23%), задньої хрестовидної зв'язки — в 9 випадках (приблизно 4%) ми спостерігали постопераційні зміни колінного суглобу (мал.16). Левову частку (приблизно 80%) зі всіх обстежень займали комбіновані ураження колінного суглобу. Приблизно у 12 випадках на фоні скарг зі сторони колінного суг лоба органічної патології ми не виявили.

Висновки. На даному етапі МРТ являється ме тодом вибору при травмі колінного суглобу, особ ливо коли клініко рентгенологічна картина неод нозначна, а точність діагностики якісно впливає на тактику лікування. В сучасному лікувально діагнос тичному процесі з допомогою МРТ можливо дос татньо чітко і достовірно встановити всі види пош кодження колінного суглобу, що дозволяє вирішити питання про проведення артроскопічних лікуваль но діагностичних маніпуляцій або традиційного оперативного втручання. Цей вид дослідження во лодіє більшими перевагами в порівнянні з таким дослідженням, як артроскопія. Це пояснюється неінвазивністю методу МРТ, більшою діагностич ною здатністю дослідження змін поза межами си новіальної порожнини і периартрикулярних струк тур і тканин. Неоціненну роль у цьому відіграло ви користання контрастних препаратів на основі пара магнітного йону гадолінію ("Гадовіст", "Томовіст" і ін.). Дані контрастні речовини зарекомендували свої високі контрастні властивості.

Перспективи подальших досліджень. Доціль ним є подальше застосування в практику магнітно резонансної томографії колінного і інших суглобів з метою проведення диференціальної діагностики різноманітних ушкоджень. Робота в цьому напрям ку ведеться і надалі.

ЛІТЕРАТУРА:

РЕЗЮМЕ. Данная статья освещает особенности патогене за, клиники и МР семиотики повреждений коленного сус тава. Метод магнитно резонансной томографии предос тавляет достоверный диагноз не только состояния самого сустава, но и состояния окружающих мягких тканей, что важно как в травматологии, так и в спортивной медицине. Дает возможность наметить оптимальные пути лечения и реабилитации пациента.

SUMMARY. This article shows the features of pathogenesis, clinical and MR semiotics knee injury. Method of magnetic resonance imaging provides reliable diagnosis is not only the condition of the joint, but the condition of surrounding soft tis sue, which is important in traumatology and in sports medi cine. Allows you to identify the most effective ways of treat ment and rehabilitation of the patient.